BMJ子刊：靜脈溶栓+取栓，對動脈粥樣硬化性腦梗真的有用嗎？
當(dāng)大血管閉塞導(dǎo)致的腦卒中發(fā)作時，時間就是大腦。目前臨床上常見的處理方案是"靜脈溶栓（IVT）+血管內(nèi)取栓（EVT）"的組合拳，但這種看似完美的治療方案，對動脈粥樣硬化性大血管閉塞（AT-LVO）患者可能適得其反。最新發(fā)表在《RESCUE AT-LVO》注冊研究中的重磅數(shù)據(jù)揭示：對于原位顱內(nèi)動脈閉塞的患者，先進(jìn)行靜脈溶栓不僅不能改善預(yù)后，反而會讓腦出血風(fēng)險激增近3倍，死亡率飆升4.6倍！這項涉及569名患者的真實世界研究，正在改寫腦卒中救治指南。
這項多中心注冊研究將患者分為兩組：顱內(nèi)原位閉塞組（336人）和頸動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致的串聯(lián)病變組（233人）。令人震驚的發(fā)現(xiàn)是：在顱內(nèi)原位閉塞組中，接受靜脈溶栓的99名患者雖然血管再通率與未溶栓組相當(dāng)，但腦出血發(fā)生率卻從3.8%躍升至10.1%（aOR=2.98），更觸目驚心的是90天死亡率從1.3%暴漲到6.4%（aOR=4.66）。而串聯(lián)病變組患者則相對安全，無論是否接受靜脈溶栓，預(yù)后和并發(fā)癥均無顯著差異。這種"冰火兩重天"的結(jié)果提示我們——不同類型的血管閉塞，需要完全不同的急救策略。
為什么靜脈溶栓對原位閉塞患者如此危險？神經(jīng)介入專家給出了關(guān)鍵解釋：動脈粥樣硬化斑塊形成的閉塞血管就像年久失修的水管，管壁本身已經(jīng)脆弱不堪。溶栓藥物在試圖溶解血栓的同時，會像"強效清潔劑"一樣腐蝕本就病變的血管內(nèi)膜，極易引發(fā)災(zāi)難性的血管破裂。而栓塞性閉塞（如心臟血栓脫落）的血管基礎(chǔ)相對完好，溶栓藥物就能安全發(fā)揮"血栓爆破手"的作用。這完美解釋了為何研究中兩組患者對靜脈溶栓的反應(yīng)存在天壤之別。
這項研究對臨床實踐的影響堪稱革命性的。對于疑似動脈粥樣硬化性閉塞的患者（通常有長期高血壓、糖尿病病史），急救時應(yīng)跳過靜脈溶栓直接進(jìn)行取栓治療。北京天壇醫(yī)院王擁軍教授團(tuán)隊的后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，通過高分辨率磁共振快速判斷斑塊性質(zhì)，可使這類患者的救治時間窗縮短40分鐘。目前美國心臟協(xié)會（AHA）已考慮將"跳過溶栓"寫入新版指南，而我國國家衛(wèi)健委腦防委也正在制定相應(yīng)的專家共識，預(yù)計明年就會推出針對性的救治流程。
腦卒中救治正在進(jìn)入"精準(zhǔn)醫(yī)療"時代。這項研究提醒我們：不是所有的大血管閉塞都適合標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。未來，隨著移動CT、血管壁成像等技術(shù)的普及，急救車上就能完成閉塞類型的快速分診?；蛟S不久的將來，卒中救治會像腫瘤治療一樣，先做"分子分型"再選擇個體化方案。正如研究負(fù)責(zé)人所說："我們要治療的不僅是閉塞的血管，更是血管背后的病因。"這種治療理念的轉(zhuǎn)變，或?qū)⒄葦?shù)以萬計患者的生命。